МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 7 сентября 2023 г. в„– 386

О ПРАВИЛАХ НАБЛЮДЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ПОРАЖЕНИЕМ СТОП
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 27.12.2023 в„– 602)

В целях совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом в Алтайском крае, уменьшения риска развития диабетической гангрены и снижения количества ампутаций нижних конечностей, обусловленных синдромом диабетической стопы, в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2023 в„– 104н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология", от 01.10.2020 в„– 1053н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 1 типа", от 01.10.2020 в„– 1054н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 2 типа", клиническими рекомендациями "Сахарный диабет 1 типа у взрослых", "Сахарный диабет 2 типа у взрослых" приказываю:
1. Утвердить рекомендованный порядок наблюдения, лечения и профилактической помощи пациентам с сахарным диабетом с поражением стоп (приложение).
2. Главным врачам краевых медицинских организаций, имеющих в своем составе кабинет "Диабетическая стопа", обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии с приказами, стандартами и клиническими рекомендациями.
3. Главным врачам краевых медицинских организаций обеспечить в постоянном режиме:
оказание медицинской помощи в соответствии с настоящим приказом;
разбор врачебной комиссией медицинской организации (далее - ВК) по месту прикрепления пациентов с сахарным диабетом случаев диабетической гангрены и ампутаций нижних конечностей, обусловленных синдромом диабетической стопы;
регистрацию случаев синдрома диабетической стопы в Федеральном регистре сахарного диабета;
предоставление протоколов ВК на электронную почту: endocentr@dcak.ru в течение 1 месяца с момента регистрации случая.
4. Признать утратившими силу:
приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 30.01.2015 в„– 31 "Об организации работы кабинета "Диабетическая стопа" КГБУЗ "Городская больница в„– 5, г. Барнаул";
подпункт 1.1.2 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 21.06.2022 в„– 339 "О внесении изменений и признании утратившими силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Алтайского края, Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности".
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Алтайского края Белоцкую Н.И.

Министр
Д.В.ПОПОВ





Приложение

Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 7 сентября 2023 г. в„– 386

РЕКОМЕНДОВАННЫЙ ПОРЯДОК
НАБЛЮДЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ
С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ПОРАЖЕНИЕМ СТОП
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 27.12.2023 в„– 602)

1. Оказание первичной медико-санитарной и первичной
специализированной медицинской помощи по месту прикрепления
пациента

1.1. Диспансерное наблюдение и лечебно-профилактические мероприятия пациентам с сахарным диабетом осуществляются врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики или врачами-эндокринологами в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Алтайского края от 18.06.2021 в„– 292 "Об оказании медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология" на территории Алтайского края" с обязательным осмотром стоп при каждом посещении врача.
1.2. Пациенты группы низкого риска развития синдрома диабетической стопы (далее - СДС) (без полинейропатии и заболеваний периферических артерий нижних конечностей) не подлежат направлению в кабинет "Диабетическая стопа" (далее - "Кабинет").
1.3. Направлению в Кабинеты КГБУЗ "Консультативно-диагностический центр Алтайского края", КГБУЗ "Городская больница в„– 5, г. Барнаул" врачом любой специальности подлежат пациенты:
с СДС для лечения язвенных поражений стоп;
групп умеренного и высокого риска развития язвенных поражений стоп, диабетических язв, гангрены, периферической ангиопатии нижних конечностей (коды МКБ: Е10 - Е14 с общим четвертым знаком .5), диабетической полинейропатии (коды МКБ: Е10 - Е14 с общим четвертым знаком .4), других уточненных осложнений, таких как диабетическая артропатия (М14.2) и диабетическая невропатическая артропатия (М14.6) для оценки степени риска развития язв и ампутаций, консультаций по вопросам протезирования или подбора разгрузочной обуви и стелек, обучения правилам ухода за стопами.
Направление на плановый консультативный прием в Кабинет КГБУЗ "Консультативно-диагностический центр Алтайского края" осуществляется лечащими врачами медицинских организаций через удаленную регистратуру в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Алтайского края от 14.08.2018 в„– 245 "Об установлении порядка взаимодействия медицинских организаций при направлении в другие медицинские организации", в Кабинет КГБУЗ "Городская больница в„– 5, г. Барнаул" - через МИСС-22, в экстренных случаях - без предварительной записи по направлению лечащего врача.
1.4. При выявлении пациентов с СДС или групп высокого или умеренного риска его развития в медицинских организациях районов Алтайского края возможно проведение дистанционной (телемедицинской) консультации врача-эндокринолога или врача-хирурга краевого эндокринологического амбулаторного центра КГБУЗ "Консультативно-диагностический центр Алтайского края".
Для консультации необходимо направить документы в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Алтайского края от 30.11.2023 в„– 541 "О порядке проведения плановых телемедицинских консультаций в краевых медицинских организациях" и информационным письмом от 26.06.2023 в„– 21 - 03/ЛПУ/2477 с приложением медицинских данных (эпикриз, цветная фотография язвенного дефекта, результаты дуплексного сканирования артерий нижних конечностей, рентгенография стоп). При отсутствии возможности проведения дуплексного сканирования пациент направляется в Кабинет без данного исследования.
(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 27.12.2023 в„– 602)

2. Оказание первичной специализированной медицинской помощи
на уровне Кабинета

2.1. Обязательному направлению в Кабинеты подлежат следующие категории пациентов:
2.2.1. пациенты с СДС:
с язвенными поражениями стоп - при первом обращении в медицинскую организацию;
после выписки из хирургических стационаров, госпитализированные по поводу СДС;
после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей для дальнейшего долечивания и динамического наблюдения.
Кратность наблюдения данной категории пациентов определяется врачом Кабинета.
2.2.2. пациенты группы высокого и умеренного риска развития СДС:
пациенты с нарушением периферической чувствительности любого генеза;
пациенты с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий;
пациенты с деформациями стоп любого генеза;
слепые и слабовидящие;
одинокие пациенты и лица старческого возраста;
злоупотребляющие алкоголем и курильщики.
Кратность наблюдения данной категории пациентов - 1 раз в 2 - 6 месяцев.

3. Оказание специализированной медицинской помощи
в условиях стационара

3.1. Порядок направления в специализированные отделения стационаров:
направление пациентов осуществляется врачами Кабинетов, хирургами поликлиник;
пациенты с тяжелыми формами раневой инфекции (влажная гангрена, абсцесс глубоких тканей, флегмона, гнойный артрит при отсутствии оттока гноя) госпитализируются в хирургические стационары, минуя Кабинеты.
3.2. Показания для госпитализации в специализированные отделения:
3.2.1. В отделения гнойной хирургии КГБУЗ "Краевая клиническая больница", КГБУЗ "Городская больница в„– 8, г. Барнаул" госпитализируются пациенты с синдромом диабетической стопы нейропатической и нейроишемической формы, сопровождающейся гнойно-некротическими поражениями стоп, флегмонами, язвами (Вагнер 3 степени), гангренами.
В плановом порядке вопрос о госпитализации решается через консультативный (очно либо посредством телемедицинской консультации в соответствии с п. 1.4 настоящего порядка) прием хирурга Краевого эндокринологического амбулаторного центра КГБУЗ "Консультативно-диагностический центр Алтайского края", врача Кабинета КГБУЗ "Городская больница в„– 5, г. Барнаул". В экстренных случаях госпитализация для жителей г. Барнаула - в приемном отделении КГБУЗ "Городская больница в„– 8, г. Барнаул" по направлению медицинской организации. Для жителей районов Алтайского края - посредством проведения экстренной или неотложной телемедицинской консультации направляющей краевой медицинской организации с отделением гнойной хирургии КГБУЗ "Краевая клиническая больница" и госпитализацией в отделение гнойной хирургии КГБУЗ "Краевая клиническая больница" в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Алтайского края от 26.12.2019 в„– 407 "Об оказании консультативной медицинской помощи в Алтайском крае".
(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 27.12.2023 в„– 602)
3.2.2. В отделение сосудистой хирургии (КГБУЗ "Краевая клиническая больница", КГБУЗ "Городская больница в„– 5, г. Барнаул") госпитализируются:
пациенты с ишемической и нейроишемической формами СДС при наличии гемодинамически значимой патологии сосудов (стеноз магистральной артерии более 50% или окклюзия магистрального сосуда) без трофических расстройств и гангрен стоп;
пациенты с трофическими расстройствами и сопутствующей гемодинамически значимой патологией сосудов направляются на госпитализацию либо после совместного осмотра сердечно-сосудистого хирурга и хирурга отделения гнойной хирургии КГБУЗ "Городская больница в„– 8, г. Барнаул" или осмотра хирурга Краевого эндокринологического амбулаторного центра КГБУЗ "Консультативно-диагностический центр Алтайского края" либо медицинской организацией по месту прикрепления проводится совместная экстренная или неотложная телемедицинская консультация с хирургами отделений сердечно-сосудистой и гнойной хирургии КГБУЗ "Краевая клиническая больница". Решение об отделении госпитализации принимается коллегиально;
(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 27.12.2023 в„– 602)
пациенты после проведения хирургической санации гнойного очага по согласованию с заведующим отделением сосудистой хирургии направляются для проведения реконструктивной операции.
3.2.3. После выписки из отделений гнойной и сосудистой хирургии пациенты:
госпитализируются в межрайонные хирургические отделения для долечивания (не реже 1 раза в неделю проводится экстренная, неотложная или плановая телемедицинская консультация (в зависимости от состояния пациента) с хирургами отделений сосудистой и/или гнойной хирургии КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (в зависимости от отделения выписки) для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения);
выписываются на амбулаторное лечение по месту прикрепления (в течение недели после выписки пациент направляется на консультацию в Кабинет КГБУЗ "Консультативно-диагностический центр Алтайского края" или КГБУЗ "Городская больница в„– 5, г. Барнаул" (очно либо посредством телемедицинской консультации) в соответствии с п. 1.4 настоящего порядка), кратность повторного направления определяет врач Кабинета).
Решение о проведении любых ампутаций нижних конечностей в медицинских организациях 2 уровня у пациентов с сахарным диабетом принимается только после консилиума (очно либо посредством телемедицинской консультации) медицинской организации 3 уровня либо консультации хирурга краевого эндокринологического амбулаторного центра КГБУЗ "Консультативно-диагностический центр Алтайского края".

4. Реабилитация пациентов после лечения
по поводу инфицированной диабетической стопы,
а также после реконструктивных операций
на сосудах нижних конечностей

4.1. Пациенты с деформациями стоп после заживления язв, вызывающих гиперкератозы в местах избыточного давления, с выраженными нарушениями чувствительности стоп, а также пациенты с ампутацией нижних конечностей при СДС с целью профилактики развития повторных язв и ампутаций в обязательном порядке направляются краевыми медицинскими организациями по месту прикрепления для оказания первичной медико-санитарной помощи на медико-социальную экспертизу для решения вопроса об обеспечении ортопедической обувью в соответствии с индивидуальной программой реабилитации.
4.2. Пациенты после реконструктивных операций на сосудах подлежат обязательному контролю липидного спектра, артериального давления, показателей свертывания крови, осмотру врача-кардиолога, а также назначению гиполипидемической, антикоагулянтной и гипотензивной терапии.


------------------------------------------------------------------